馬の病気：僧帽弁閉鎖不全
馬の循環器病 - 2015年08月10日 (月)
僧帽弁閉鎖不全（Mitral valve insufficiency）について。
僧帽弁逆流（Mitral regurgitation）に起因する循環器症状を呈する疾患で、病因としては、退行性の弁肥厚化（Degenerative valve thickening）、僧帽弁逸脱（Mitral valve prolapse）、腱索断裂（Chordae tendineae rupture）、細菌性心内膜炎（Bacterial endocarditis）、非感染性弁膜炎（Noninfective valvulitis）、原発性または虚血性心筋疾患（Primary/Ischemic myocardial disease）、先天性の弁形成異常（Congenital valve malformation）などが挙げられています。
僧帽弁閉鎖不全の臨床症状は、軽度では心雑音（Murmur）を呈するのみで不症候性（Asymptomatic）に経過する場合が多いですが、中程度～重度の病態では、プアパフォーマンスや顕著な慢性心不全（Overt chronic heart failure）を示します。細菌性心内膜炎に起因する症例では、心雑音に併行して発熱（Fever）、体重減少（Weight loss）、多発性関節炎（Polyarthritis）等が見られ、腱索断裂に起因する症例では、急性発現性（Acute onset）に重度慢性心不全と劇的肺水腫（Fulminating pulmonary edema）を起こす事を特徴とします。多くの症例においては、病態の進行に伴って、肺高血圧（Pulmonary hypertension）、心房細動（Atrial fibrillation）、両室性慢性心不全（Biventricular chronic heart failure）などを続発し、咳嗽（Coughing）、呼吸困難（Respiratory distress）、皮下浮腫（Subcutaneous edema）等の症状を示すこともあります。
僧帽弁閉鎖不全の診断では、聴診において、僧帽弁領域または左心尖部（Left apex of heart）での漸減性（Decrescendo）の汎収縮期または全収縮期雑音（Holosystolic/Pansystolic murmur）が聴取されますが、僧帽弁逸脱に起因する症例では、漸増性雑音（Crescendo murmur）を示す事もあります。また、腱索断裂の症例では、特徴的な警笛音的な収縮期雑音（Honking systolic murmur）が聴取されます。僧帽弁逆流においては、心雑音の強度（Murmur intensity）と弁異常の重篤度（Valvular disease severity）は必ずしも比例しません。心電図（Electrocardiography）や胸部X線検査では、二次性の不整脈（Cardiac arrhythmias）、心肥大（Cardiac enlargement）、肺水腫（Pulmonary edema）の診断が行われますが、僧帽弁閉鎖不全に特異的な検査所見ではありません。
僧帽弁閉鎖不全の確定診断（Definitive diagnosis）は、心エコー検査（Echocardiography）によって下され、弁尖動揺（Valve leaflet flailing）、弁肥厚（Valve thickening）、弁逸脱などが観察されます。また、急性心内膜炎の症例では弁血栓（Valve thrombus）や振動（Oscillation）が、慢性心内膜炎の症例では弁のエコー高密度化（Echodensed）または石灰化（Calcified）が確認されます。そして、腱索断裂の症例では腱索残遺物の反転像（Chordal remnant flipping）が見られる場合もあります。カラードップラー像検査（Color Doppler examination）では僧帽弁逆流の重篤度の判定が行われ、逆流の“底辺幅”が広かったり（Wide origin of regurgitatnt jet）、散在性乱流が左心房深部まで達している（Diffuse turbulence deep into the left atrium）等の所見が見られる場合は、血行動態的に有意（Hemodynamically significant）な僧帽弁閉鎖不全が起きている事が示唆されます。さらに、左心室尖部の円形化（Rounding of left ventricule apex）や後期拡張期寸法の増大（Increased end-diastolic dimension）等を呈する場合、および、左心房の膨張（Turgid）や内径寸法の増大（Increased internal atrial dimension: >14cm）が見られる場合にも、重篤な僧帽弁逆流が生じている事が診断されます。肺動脈拡張（Pulmonary artery dilation）が見られた症例では、肺高血圧、間質性肺浮腫（Interstitial lung edema）、肺脈管再構築（Pulmonary vascular remodeling）などの併発が疑われます。
僧帽弁閉鎖不全の治療としては、細菌性心内膜炎に起因する症例では、経静脈的な抗生物質療法（Intravenous antimicrobial therapy）が行われ、血液細菌培養（Blood bacterial culture）と感受性試験（Susceptibility test）で投与薬物を決定することが推奨されます。初期病態の心内膜炎では、アスピリンやヘパリン投与によって、血小板癒着（Platelet adhesion）の予防が試みられる場合もあります。また、血行動態への影響（Hemodynamic consequences）を生じた慢性病態の僧帽弁閉鎖不全症例においては、利尿剤（Diuretics）、ジゴキシン、ACE抑制剤（Angiotensin-converting enzyme inhibitors）などの投与によって臨床症状の改善を示す症例もありますが、数ヶ月～一年後に治療不応性（Refractory to treatment）になる場合が多いことが報告されており、治療実施には論議があります。
僧帽弁閉鎖不全の予後は病態の重篤度によって異なり、僧帽弁逆流が軽度で心臓のサイズが正常である症例においては、予後は比較的良好で、競走および競技を継続することが可能ですが、連続的な心エコー検査（Serial echocardiographic examinations）によって継続的に病状監視を行うことが推奨されています。一方、僧帽弁逆流が中程度以上で、左心房および左心室の内径増大が見られた症例では、一般に予後不良で、進行性に経過することが多く、また、肺動脈拡張が確認された症例では、（発症率は低いものの）致死的な肺動脈破裂（Pulmonary artery rupture）の危険を考慮して、競走馬および競技馬として使役することは推奨されていません。
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