馬の病気：心外膜炎

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馬の循環器病 - 2015年08月11日 (火)

心外膜炎（Pericarditis）について。

臓側心膜（Visceral pericardium）と壁側心膜（Parietal pericardium）のあいだに浸出物貯留（Exudate accumulation）を生じる疾患で、血行性細菌感染（Hematogenous bacterial infection）、肺および胸膜感染の波及（Extension from lung/pelural infection）、穿孔性外傷（Penetrating trauma）、腫瘍（Neoplasia）などが病因として挙げられています。病態は、心外膜浸出液（Pericardial effusion）の増大に伴う心臓の膨満機能の低下（Decreased distensibility）と後期拡張期心室圧の上昇（Increased ventricular end-diastolic pressure）に始まり、心室収縮機能の減退（Depression of ventricular contractility）から心拍出量の減少（Decreased cardiac output）へと進行します。心外膜炎はその病態に応じて、心外膜液の増圧に起因する浸出性心外膜（Effusive pericarditis）と、心膜（Pericardium）と心外膜（Epicardium）の繊維素性変化（Fibrinous changes）および癒着（Adhesion）に起因する収縮性心外膜炎（Constrictive pericarditis）に分類されます。

心外膜炎は一般的に、非特異的な臨床症状（Nonspecific clinical signs）を呈し、発熱（Fever）、食欲不振（Anorexia）、抑鬱（Depression）、体重減少（Weight loss）などが見られ、病態の進行に伴って、末梢浮腫（Peripheral edema）、頚静脈怒張（Jugular vein distension）、頻呼吸（Tachypnea）を起こす場合もあります。聴診では、頻脈（Tachycardia）、心音の不明瞭化（“押し殺されたような音”）（Muffling heart sounds）、腹側領域での肺音消失（Absence of lung sounds in the ventral thorax）などが確認されます。類似疾患である胸膜炎（Pleuritis）は、肺音の不明瞭化（Muffling lung sounds）が聴取されますが、心音の不明瞭化は確認されず、また心音の聴取域が拡散（Radiation of heart sounds）するなどの所見によって除外診断を下します。

心外膜炎における心電図検査（Electrocardiography）では、心室脱分極相であるQRS群の振幅減少（Decreased amplitude of QRS complexes: <1.5mV from base-apex lead）やST区域の挙上（ST-segment elevation）などが示され、心筋炎（Myocarditis）を併発した症例では心不整脈（Cardiac arrhythmias）を呈する場合もあります。胸部X線検査では心臓シルエットの拡大、血液検査では炎症性変化が見られますが、いずれも心外膜炎に特異的所見ではありません。心エコー検査（Echocardiography）では、臓側心膜と壁側心膜のあいだに無エコー域が観察され、低エコー性の繊維素生成（Fibrin production）や点状高エコー性のガス生成（＝嫌気性菌感染）が見られる事もあります。心外膜浸出液は心室壁（Ventricular wall）の周囲には起きますが、左心房壁（Left atrium wall）の周囲には観察されないため、この所見から胸水貯留（Pleural effusion）との鑑別を行います。右心室の拡張期圧潰（Diastolic collapse of right ventricle）または右心房の収縮期圧潰（Systolic collapse of right atrium）を生じた病態では、心タンポナーデ（Cardiac tamponade）が続発して、血行動態的に有意（Hemodynamically significant）な心外膜浸出液貯留が起きている事が示唆され、速やかな浸出液排出が必要です。浸出液の貯留が顕著ではない慢性の収縮性心外膜炎では、心エコー検査での診断が困難な症例もありますが、慎重な検査によって、心膜肥厚（Thickened pericardium）、心房拡張（Atrial dilation）、心室中隔の過剰増殖性動揺（Exuberant movement of the ventricular septum）などが見られ、カラードップラー検査では、吸気時心充満の悪化（Exaggerated inspiratory heart filling）が確認できることもあります。

心外膜炎の治療としては、左胸郭の第五肋間（Left fifth interconstal space）からの超音波誘導（Ultrasound-guided）によって、心外膜浸出液排出（Pericardiocentesis）が行われ、多量の浸出液貯留が見られる症例では、右胸郭の同部位からも併行して排液が施されます。可能な限り、排液用の留置管（Indwelling chest tube）を設置して、継続的に心外膜浸出液の除去と抗生物質の注入（Antibiotics infusion）を行うことが推奨されています。排液によって循環器症状が改善する所見によって、浸出性心外膜と収縮性心外膜炎の鑑別が可能な場合もあります（後者は改善しない）。採取された貯留液では、蛋白濃度の上昇（>3.5g/dL）や白血球数の増加（>2500/uL）が見られ、細菌培養（Bacterial culture）と抗生物質の感受性試験（Antimicrobial susceptibility test）が実施されます。感受性試験の結果に基づいて、全身性抗生物質療法（Systemic antimicrobial therapy）と非ステロイド系抗炎症剤（Non-steroidal anti-inflammatory drugs）の投与が行われ、細菌培養が陰性の非感染性心外膜炎においては、コルチコステロイドが併用される場合もあります。また、重篤な収縮性心外膜炎の症例においては、心外膜切除術（Pericardiectomy）による病巣清掃を要する症例もありますが、長時間かつ危険な術式であるため、慎重に循環器および呼吸器機能の機能を評価して、施術の是非を判断する必要があります。

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