馬の病気：緑内障
馬の眼科病 - 2015年09月07日 (月)
緑内障（Glaucoma）について。
眼房水流出（Aqueous humor outflow）の減少（Reduction）に起因して、眼内圧上昇（Increased intraocular pressure）を起こす疾患で、馬回帰性ブドウ膜炎（Equine recurrent uveitis）に伴って生じる病態のひとつである事が一般的です。馬の緑内障は、15歳齢以上の高齢馬、およびアパルーサ種に好発することが知られており、また、サラブレッド、アラビアン、スタンダードブレッドの子馬における先天性緑内障（Congenital glaucoma）の発症も報告されています。
緑内障の罹患眼において、眼房水流出路の物理的閉塞（Physical obstruction of aqueous humor outflow pathway）に至る原因としては、虹彩前膜の炎症後収縮（Post-inflammatory contraction of pre-iridal membrane）、炎症性壊死組織片（Inflammatory debris）による虹彩角膜角詰塞（Iridocorneal angle clogging）、虹彩後癒着（Posterior synechiae）に起因する瞳孔遮断（Pupillary block）、等が挙げられています。
緑内障はその進行度合いに応じて、（１）眼房水流出系（Aqueous humor outflow system）の進行性機能減退（Progressively reduced function）、（２）眼房水流出系の形態的変化（Morphologic alteration）に伴う眼内圧上昇、（３）網膜神経節細胞（Retinal ganglion cell）および視神経軸索（Optic nerve axon）の機能に異常を伴うレベルの眼内圧上昇、（４）網膜神経節細胞および視神経軸索の変性（Degeneration）、（５）進行性の視覚悪化（Progressive visual deterioration）とそれに続発する失明（Blindness）、の五つのステージに分類されます。
緑内障の症状としては、急性期病態では散瞳（Mydriasis）とそれに伴う無水晶体三日月（Aphakic crescent）の出現、眼瞼痙攣（Blepharospasm）、虹彩毛様体炎（Iridocyclitis）などが見られますが、初期病態では散瞳は軽度で、罹患眼の顕著な疼痛や不快感（Overt pain/discomfort）を生じる事も稀であることが一般的です。その後、眼内圧上昇による病態悪化に伴って、角膜浮腫（Corneal edema）、帯状混濁（Band opacity）、水晶体の亜脱臼または脱臼（Lens subluxation/luxation）、網膜変性（Retinal degeneration）、視神経萎縮（Optic nerve atrophy）による篩骨篩板露出（Lamina cribrosa exposure）、等が認められるようになります。
緑内障の診断では、視診、生体顕微鏡検査（Biomicroscopy）、眼底検査（Ophthalmoscopy）によって、上述のような所見を確認することで推定診断（Presumptive diagnosis）が下される場合もありますが、確定診断（Definitive diagnosis）のためには圧平眼圧測定（Applanation tonometry）を介して眼内圧上昇を証明することが重要です。しかし、緑内障や回帰性ブドウ膜炎の罹患馬では、眼内圧測定値に大きな日内周期変動（Large diurnal fluctuation）が見られることから、同一日に複数回の頻繁な圧平眼圧測定を行う必要がある症例もあります。
緑内障に対する内科的療法は、眼内圧減退（Reduction of intraocular pressure）と虹彩毛様体炎抑制（Suppression of iridocyclitis）を目的として実施され、眼内圧を現実的な達成値と考えられる20mmHg以下まで下げる治療指針が推奨されています。眼内圧の減退のためには、ベーターアドレナリン受容体遮断薬（Beta-adrenergic blocker）であるTimolol maleate、および、炭酸脱水酵素抑制剤（Carbonic anhydrase inhibitor）であるDorzolamideの局所投与（Topical administration）によって、眼房水生成（Aqueous humor production）を減少させる療法が有効です。また、Acetazolamide、Dichlorphenamide、Methazolamide等の炭酸脱水酵素抑制剤を、経口投与（Oral administration）する指針も試みられていますが、カリウム損失の副作用を考慮して、必ず電解質補給（Electrolyte supplementation）を併行して実施することが推奨されています。
緑内障の内科的療法に際しては、プロスタグランディン類似体（Prostaglandin analogues）であるLatanoprostの局所投与によって、ブドウ膜強膜路（Uveoscleral outflow）を増加させて眼房水流出を促進させる療法が併用される場合もありますが、重度の低眼圧（Severe hypotont）から眼球癆（Phthisis bulbi）を起こす危険を考慮して、活発な虹彩毛様体炎（Active iridocyclitis）を呈する緑内障罹患眼への投与は推奨されていません。また、Atropineの局所投与によって眼内圧の減退を図る療法も提唱されていますが、一時的な眼内圧上昇（いわゆる眼内圧スパイク）を引き起こす可能性があるため、Atropine投与は入院時などの頻繁な眼内圧監視（Close monitoring of intraocular pressure）が可能な条件下でのみ実施するべきであるという警鐘が鳴らされています。
緑内障治療における虹彩毛様体炎の抑制のためには、Prednisolone等のコルチコステロイドの局所投与と、Flunixin meglumineやPhenylbutazone等の非ステロイド系抗炎症剤（Non-steroidal anti-inflammatory drugs）の全身投与が併用されることが一般的です。また、Diclofenamic acid（＝非ステロイド系抗炎症剤）の局所投与と、Dexamethasone（＝コルチコステロイド）の全身投与を併用する指針が用いられる場合もあります。
内科的療法による眼内圧の制御が困難である症例に対しては、レーザー手術による経強膜毛様体光凝固術（Transscleral cyclophotocoagulation）を介して、毛様体の上皮および実質（Ciliary body epithelium/stroma）を破壊することで、眼房水生成を減退させる外科的療法が応用されます。また、隅角インプラント（Gonioimplant）を埋め込むことで、眼球結膜下腔（Subconjunctival space）へと眼房水を迂回（Bypassing of aqueous humor）させる治療法が試みられる場合もあります。
緑内障によって失明に至った眼に対しては、毛様体凍結手術（Cyclocryosurgery）もしくはジェンタマイシンの硝子体内投与（Intravitreal injection of Gentamicin）による毛様体焼灼術（Ciliary body ablation）を施すことで、罹患眼の疼痛緩和が試みられます。また、持続性疼痛の制御が困難であると判断された症例においては、動物愛護の観点からも眼球除去術（Enucleation）を行うことが推奨され、ショーホース等における美容的外観（Cosmetic appearance）の維持のため、人工眼移植術（Prosthesis implantation）が併用される場合もあります。
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