馬の文献：喉嚢蓄膿症（Munoz et al. 2008）
文献 - 2022年08月15日 (月)
「馬の喉嚢の外側区画に対する起立位手術での外科的アプローチ：忘れられていたガーム手技の改変」
Munoz JA, Stephen J, Baptiste KE, Lepage OM. A surgical approach to the lateral compartment of the equine guttural pouch in the standing horse: modification of the forgotten "Garm technique". Vet J. 2008; 177(2): 260-265.
この研究論文では、馬の喉嚢蓄膿症（Guttural pouch empyema）および類軟骨形成（Chondroid formation）に対する有用な治療法を検討するため、六つの屍体頭部（Cadaver head）を用いてガーム変法（Modified Garm method）の実行可能性（Feasibility）を確かめた後、三頭の健常馬、および、一頭の軽度喉嚢蓄膿症の罹患馬に対して、起立位手術（Standing surgery）でのガーム変法による、喉嚢への外科的アプローチおよび喉嚢洗浄（Guttural pouch lavage）の評価が行われました。
この研究の術式では、下顎間隙（Submandibular space）の脈管切痕（Vascular incisure）より尾側への2cmの位置から、顔面動脈＆静脈（Facial artery/vein）と耳下腺管（Parotid duct）と平行になるように、尾側へと6cmの皮膚切開創（Skin incision）が設けられました。次に、下顎リンパ節（Mandibular lymph node）を内側へと押しやりながら、顎舌骨筋（Mylohyoid muscle）と顎二腹筋（Digastric muscle）を鈍性剥離（Blunt dissection）した後、翼突筋（Pterygoid muscle）の内側に沿うように、茎突舌骨（Stylohyoid bone）に到達するまで、45度の角度で尾背側方向へと切り進め、翼突筋と茎突舌骨のあいだに位置する喉嚢の外側区画（Lateral component）へとアプローチされました。喉嚢への穿孔の際には、金属製漸減端套管針（Metallic tapered end trochar）をプラスティック製鈍端鞘（Plastic blunt end rigid sheath）に入れた器具が用いられ、舌下神経（Hypoglossal nerve）や下顎腺管（Duct of the mandibular gland）を損傷させないよう、翼突筋よりも内側で、茎突舌骨のすぐ脇から、喉嚢内へと穿孔して、喉嚢内の内視鏡（Endoscope）から金属製套管針の先端が見えた時点で、套管針を引き抜きながら、プラスティック製鞘が3cm分だけ喉嚢内へと挿入されました。そして、この鞘内を通すように、プラスティック製粘膜拡張管（plastic mucosa dilator tube）が挿入され、その外端を皮膚に縫合固定してから、この管を介しての喉嚢洗浄および排液が実施されました。
結果としては、六つの屍体頭部、および、四頭の馬の全てにおいて、喉嚢の外側区画への直接的アプローチと、内側区画への間接的アプローチが達成され、神経や脈管組織への医原性損傷（Iatrogenic damage to nerve/vascular tissues）を生じることなく、良好な吻腹側排液路（Rostroventral drainage）の形成が可能であった事が示されました。そして、喉嚢蓄膿症の罹患馬に対する手術後に、粘膜圧潰（Mucous membrane collapse）が見られた事を除けば、ガーム変法の実施に伴う合併症（Complications）は認められず、治療終了後の12～14日間で二次性創傷治癒（Secondary wound healing）による切開創の閉鎖が完了したことが報告されています。このため、馬の喉嚢蓄膿症に対しては、起立位手術でのガーム変法によって、十分な喉嚢洗浄および排液と、原発病巣の治癒が期待されることが示唆されました。
一般的に、馬の喉嚢に対する外科的アプローチでは、ホワイトハウス変法（Modified Whitehouse method）、ヴァイボーグ三角域（Viborg’s triangle region）の切開、鼻骨椎骨部切開術（Hyovertebrotomy）等の術式が応用されています（Freeman. Equine Surgery. 1999:480）。しかし、これらのアプローチ法においては、喉嚢の内側区画には容易に到達できるものの、外側区画へのアプローチは限定的で、多数の類軟骨が外区画に形成されていたり、重篤な粘膜肥厚（Mucosal thickening）を生じた場合には、十分な外科的処置が難しいことが報告されています（Smyth et al. Can Vet J. 1999;40:802）。また、反対側の喉嚢（Contralateral guttural pouch）から、正中隔壁（Medial septum）に造窓術（Fenestration）を施すことで、罹患側の喉嚢に到達する手法もありますが（Hawkins et al. JAVMA. 2001;218:405, Gehlen and Ohnesorge. Vet Surg. 2005;34:383）、やはりこれも、内側区画へと造窓するため、外側区画の病巣の処置には適していないと考えられています。
過去の文献では、馬の喉嚢蓄膿症の治療においては、外側区画の吻側部（Rostral aspect of lateral component）へと穿孔することで、より良好な排液が可能になると仮説（Hypothesis）されていますが、喉嚢の外側区画には、非常に多数の重要な神経＆脈管組織が走行しているため、この部位への外科的アプローチにおいては、許容できないほどの危険性（Unacceptable risk）を伴う、という提唱がなされています（Garm. Skandinavisk Veterin rtidskrift foer Bakteriologi. 1946;26:401）。今回の研究で検証されたガーム変法では、過去の術式に比べて、皮膚切開創の位置が4cmほど吻側よりになっており、喉嚢に到達するまでの距離（切開する深さ）は長いものの、筋肉郡（顎舌骨筋、顎二腹筋、翼突筋）のあいだを切り進めていく事から、顔面動脈や唾液腺管（Salivary duct）を傷付ける危険性が少ないという利点が挙げられています。また、今回の研究の術式では、内視鏡によって喉嚢内からの視診を併用することで、全身麻酔（General anesthesia）を要しない起立位手術として、ガーム変法の実施が可能であることが示されました。
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馬の病気：喉嚢蓄膿症
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この研究論文では、馬の喉嚢蓄膿症（Guttural pouch empyema）および類軟骨形成（Chondroid formation）に対する有用な治療法を検討するため、六つの屍体頭部（Cadaver head）を用いてガーム変法（Modified Garm method）の実行可能性（Feasibility）を確かめた後、三頭の健常馬、および、一頭の軽度喉嚢蓄膿症の罹患馬に対して、起立位手術（Standing surgery）でのガーム変法による、喉嚢への外科的アプローチおよび喉嚢洗浄（Guttural pouch lavage）の評価が行われました。
この研究の術式では、下顎間隙（Submandibular space）の脈管切痕（Vascular incisure）より尾側への2cmの位置から、顔面動脈＆静脈（Facial artery/vein）と耳下腺管（Parotid duct）と平行になるように、尾側へと6cmの皮膚切開創（Skin incision）が設けられました。次に、下顎リンパ節（Mandibular lymph node）を内側へと押しやりながら、顎舌骨筋（Mylohyoid muscle）と顎二腹筋（Digastric muscle）を鈍性剥離（Blunt dissection）した後、翼突筋（Pterygoid muscle）の内側に沿うように、茎突舌骨（Stylohyoid bone）に到達するまで、45度の角度で尾背側方向へと切り進め、翼突筋と茎突舌骨のあいだに位置する喉嚢の外側区画（Lateral component）へとアプローチされました。喉嚢への穿孔の際には、金属製漸減端套管針（Metallic tapered end trochar）をプラスティック製鈍端鞘（Plastic blunt end rigid sheath）に入れた器具が用いられ、舌下神経（Hypoglossal nerve）や下顎腺管（Duct of the mandibular gland）を損傷させないよう、翼突筋よりも内側で、茎突舌骨のすぐ脇から、喉嚢内へと穿孔して、喉嚢内の内視鏡（Endoscope）から金属製套管針の先端が見えた時点で、套管針を引き抜きながら、プラスティック製鞘が3cm分だけ喉嚢内へと挿入されました。そして、この鞘内を通すように、プラスティック製粘膜拡張管（plastic mucosa dilator tube）が挿入され、その外端を皮膚に縫合固定してから、この管を介しての喉嚢洗浄および排液が実施されました。
結果としては、六つの屍体頭部、および、四頭の馬の全てにおいて、喉嚢の外側区画への直接的アプローチと、内側区画への間接的アプローチが達成され、神経や脈管組織への医原性損傷（Iatrogenic damage to nerve/vascular tissues）を生じることなく、良好な吻腹側排液路（Rostroventral drainage）の形成が可能であった事が示されました。そして、喉嚢蓄膿症の罹患馬に対する手術後に、粘膜圧潰（Mucous membrane collapse）が見られた事を除けば、ガーム変法の実施に伴う合併症（Complications）は認められず、治療終了後の12～14日間で二次性創傷治癒（Secondary wound healing）による切開創の閉鎖が完了したことが報告されています。このため、馬の喉嚢蓄膿症に対しては、起立位手術でのガーム変法によって、十分な喉嚢洗浄および排液と、原発病巣の治癒が期待されることが示唆されました。
一般的に、馬の喉嚢に対する外科的アプローチでは、ホワイトハウス変法（Modified Whitehouse method）、ヴァイボーグ三角域（Viborg’s triangle region）の切開、鼻骨椎骨部切開術（Hyovertebrotomy）等の術式が応用されています（Freeman. Equine Surgery. 1999:480）。しかし、これらのアプローチ法においては、喉嚢の内側区画には容易に到達できるものの、外側区画へのアプローチは限定的で、多数の類軟骨が外区画に形成されていたり、重篤な粘膜肥厚（Mucosal thickening）を生じた場合には、十分な外科的処置が難しいことが報告されています（Smyth et al. Can Vet J. 1999;40:802）。また、反対側の喉嚢（Contralateral guttural pouch）から、正中隔壁（Medial septum）に造窓術（Fenestration）を施すことで、罹患側の喉嚢に到達する手法もありますが（Hawkins et al. JAVMA. 2001;218:405, Gehlen and Ohnesorge. Vet Surg. 2005;34:383）、やはりこれも、内側区画へと造窓するため、外側区画の病巣の処置には適していないと考えられています。
過去の文献では、馬の喉嚢蓄膿症の治療においては、外側区画の吻側部（Rostral aspect of lateral component）へと穿孔することで、より良好な排液が可能になると仮説（Hypothesis）されていますが、喉嚢の外側区画には、非常に多数の重要な神経＆脈管組織が走行しているため、この部位への外科的アプローチにおいては、許容できないほどの危険性（Unacceptable risk）を伴う、という提唱がなされています（Garm. Skandinavisk Veterin rtidskrift foer Bakteriologi. 1946;26:401）。今回の研究で検証されたガーム変法では、過去の術式に比べて、皮膚切開創の位置が4cmほど吻側よりになっており、喉嚢に到達するまでの距離（切開する深さ）は長いものの、筋肉郡（顎舌骨筋、顎二腹筋、翼突筋）のあいだを切り進めていく事から、顔面動脈や唾液腺管（Salivary duct）を傷付ける危険性が少ないという利点が挙げられています。また、今回の研究の術式では、内視鏡によって喉嚢内からの視診を併用することで、全身麻酔（General anesthesia）を要しない起立位手術として、ガーム変法の実施が可能であることが示されました。
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