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新型コロナの死亡率は水増しされている?

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新型コロナウイルス感染症の死亡率は本当に正確なのでしょうか?

最近、アメリカ疾病予防管理センター(CDC: Centers for Disease Control and Prevention)は、米国での新型コロナの死者数は20万人を越えているものの、その中で、純粋に新型コロナで亡くなった方は6%に過ぎないことを発表しました。たとえば、新型コロナの感染から回復した人でも、その後に他の病気や事故で亡くなった場合には、新型コロナでの死者であると見なされていた訳です。実は、日本の厚生労働省も、新型コロナのPCR陽性者が死亡した場合、“死因に関わらず”、全てを新型コロナでの死者として報告するように都道府県などに通知していたと言われています。つまり、新型コロナの感染から回復した日本人でも、その後、他の死因で亡くなったときには、新型コロナの死者数にカウントされてしまう訳です。

このようなデータの出し方をしていると、新型コロナの死亡率が水増しされてしまい、ウイルスの病原性の強さを正確に判断できません。また、ソーシャルディスタンス政策や指定感染症の基準(現在は2類相当)など、社会的影響の大きい施策の必要性や妥当性を決める際にも、新型コロナの死亡率というのは最も重要な指標の一つになりますので、無闇にリスクを煽るような死亡率の算出法をするべきではないと思います。勿論、新型コロナは未知のウイルスですので、陽性者の病気の経過を把握するという意味では、全数を報告するということ自体には意味があると思います。しかし、その場合にも、新型コロナが直接の死因なのかどうかに基づいて、死者数と関連死者数とを分けて統計を出せば済むハズですが(インフルエンザ等はそのようなデータの出し方です)、今は全部をまとめて新型コロナの死者数として報道されているように見えます。

ひとつ別の例を挙げてみます。普通の「風邪」の原因には、ライノウイルス、アデノウイルス、旧型コロナウイルス等が含まれ、風邪のウイルスのうち、ライノウイルスが約四割を占めているようです。毎年、風邪をひく日本人は何千万人もいますが、ライノウイルスによる死亡率は殆どゼロであると言われています。なぜなら、ライノウイルス感染症が直接の死因となって亡くなる方は皆無だからです。しかし、風邪は万病の元と言われるように、風邪から肺炎へと悪化して亡くなる方は数多くいらっしゃいます。日本での毎年の肺炎の死者数は10万人以上にのぼることが知られており、この中には、ライノウイルスによる風邪をこじらせて肺炎となって死亡しているケースも数多くあると推測されます。しかし、そのような方々をライノウイルスの死者数としてはカウントしません。

そう考えると、新型コロナの陽性者(=ウイルス付着者)において、“死因に関わらず”に全ての死亡を新型コロナが原因だと見なしてしまうことには強い違和感を持ちます。新型コロナを正しく恐れるためには、新型コロナを正しく知ることが不可欠なハズですが、少なくとも死亡率に関しては、正しいデータは示されていないのではないでしょうか。

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馬の文献:喉嚢真菌症(Speirs et al. 1995)

「馬の喉嚢真菌症に対する治療では特定の抗真菌剤療法は必要か?」
Speirs VC, Harrison IW, van Veenendaal JC, Baumgartner T, Josseck HH, Reutter H. Is specific antifungal therapy necessary for the treatment of guttural pouch mycosis in horses? Equine Vet J. 1995; 27(2): 151-152.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)に対する有用な治療法を検討するため、内視鏡検査(Endoscopy)によって喉嚢真菌症の診断が下され、内頚動脈&外頚動脈の結紮術(Ligation of internal/external carotid artery)、および、バルーンカテーテル(Balloon-tipped catheter)による動脈遮閉術(Arterial occlusion)が応用された六頭の患馬における、医療記録(Medical records)の回顧的解析(Retrospective analysis)が行われました。

この研究では、六頭の患馬うち三頭では動脈結紮術、残りの三頭では結紮術+遮閉術が行われた結果、全ての患馬において、術後の一週間以内に真菌病巣の減退(Regression of fungal lesion)が起こり始め、一ヶ月~六ヵ月後には、罹患部位の完治(Full resolution)が達成されました。また、嚥下障害(Dysphagia)やホーナー症候群(Honor’s syndrome)などの神経症状(Neurologic signs)も良好な回復を示し、また、術後の三ヶ月目に剖検(Necropsy)された一頭(=治療成績の評価のため寄贈された馬)における動脈造影(Arteriogram)では、血栓形成(Thrombus formation)によって血流の完全遮断(Complete blockage of blood circulation)が達成された事が報告されています。

この研究では、六頭の患馬のいずれにおいても、外科的療法の前後に、特定の抗真菌剤療法(Specific antifungal therapy)は併用されておらず、動脈結紮術および遮閉術によって、致死的出血(Fatal hemorrhage)が予防されれば、抗真菌剤の全身的または局所的な投与(Systemic/Topical application)は必要ではない、という結論付けがなされています。しかし、今回の研究におけるサンプル数(六頭)は必ずしも多くなく、また、抗真菌剤療法なしでの外科的療法と、抗真菌剤療法と外科的療法の併用という二種類の治療法を、無作為選択(Random selection)するというコホート研究は採用されていないため、各手法の治療効果を客観的に検討する実験デザインにはなっていませんでした。

一般的に、馬の喉嚢真菌症に対する治療では、動脈結紮術および遮閉術に際して、抗真菌剤療法を同時に行う治療指針が選択されている事例がある反面(Jakobs and Fretz. Can Vet J. 1982;23:117, Church et al. EVJ. 1986;18:362, Greet. EVJ. 1987;19:483)、外科的手法で真菌病巣が解決されれば、抗真菌剤による治療を必要とする根拠はない、という知見も示されています(Caron et al. JAVMA. 1987;19:345, Lane. Proc AVCPT. 1980;4:82)。一方で、動物愛護(Animal welfare)の観点から、少なくとも臨床症例への応用に際しては、抗真菌剤療法のみの治療郡を含める(致死的出血の危険を敢えて排除しない指針)、という研究デザインの実施は難しいと予測されます。

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馬の文献:喉嚢真菌症(Davis et al. 1994)

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「喉嚢真菌症に対するイトラコナゾールおよび局所性エニルコナゾールによる治療が成功した馬の一症例」
Davis EW, Legendre AM. Successful treatment of guttural pouch mycosis with itraconazole and topical enilconazole in a horse. J Vet Intern Med. 1994; 8(4): 304-305.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)に対するイトラコナゾールの全身投与(Systemic application)、および、エニルコナゾールの局所投与(Local administration)による治療が成功した、馬の一症例が報告されています。

患馬は、十歳齢のクォーターホース去勢馬(Gelding)で、二週間にわたる鼻汁排出(Nasal discharge)の病歴で来院し、内視鏡検査(Endoscopy)において、嚥下障害(Dysphagia)を示す鼻腔内の食物片が認められ、また、喉嚢の内外側隔壁の内側部(Medial aspect of the division between the lateral and medial compartments of the guttural pouch)に粘液様プラーク(Mucoid plaque)が発見されました。そして、このプラークの生検(Biopsy)の結果、アスペルギルス属真菌が分離されたため、喉嚢真菌症とそれに伴う脳神経障害(Cranial neuropathy)の確定診断(Definitive diagnosis)が下されました。

初期治療としては、ミコナゾールを含む生食による喉嚢内の洗浄(Lavage)が、二週間にわたって実施されましたが、真菌病巣には変化は見られず、神経症状(Neurologic signs)は悪化していきました。このため、治療方針が切り替えられ、イトラコナゾールの全身投与と、エニルコナゾールの局所投与(内視鏡を介した病巣への直接塗布)が併用され、三週間にわたる治療の結果、真菌病巣の退縮が見られ、剥がれ落ちたプラークの内視鏡的摘出も実施されました。そして、その後の二週間にわたって、嚥下障害の顕著な改善が起こり、六週間目には真菌病巣の消失と神経症状の完治が達成されたことが報告されています。

このため、喉嚢真菌症の罹患馬に対しては、抗真菌剤(Anti-fungal agents)の全身性および局所性投与によって、病巣完治が見られる場合もあることが示唆されました。しかし、喉嚢真菌症への内科的療法が合理化(Rationalize)できるのは、今回の症例のように、真菌病巣の浸潤が神経組織に限定されているケースに限られると推定され、動脈組織への侵襲によって致死的出血(Fatal hemorrhage)を続発する危険がある場合(もしくは初診時に既に出血を起こしていた場合)には、積極的な外科的療法によって、罹患脈管の遮閉術(Occlusion of affected vscular structure)を実施することが推奨されています。

一般的に、第三世代トリアゾールであるイトラコナゾールは、高い抗真菌作用を有することが知られており、また、エニルコナゾールの局所投与は、馬の喉嚢真菌症に対しての応用例も報告されています。しかし、いずれも成馬に対する使用は高額な治療費を要するため、経済的に困難であると予測され、今回の研究においても、製薬会社からの多量の薬剤寄付によって、治療選択が可能であった(しかも三週間分の治療薬だけ寄付された)ことが報告されています。

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馬の文献:喉嚢真菌症(Freeman et al. 1993)

「内頚動脈の分枝異常が原因でバルーンカテーテルによる動脈遮閉が阻害された馬の一症例」
Freeman DE, Staller GS, Maxson AD, Sweeney CR. Unusual internal carotid artery branching that prevented arterial occlusion with a balloon-tipped catheter in a horse. Vet Surg. 1993; 22(6): 531-534.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)に起因する鼻出血(Epistaxis)の予防のための、バルーンカテーテル(Balloon-tipped catheter)による動脈遮閉術(Arterial occlusion)において、内頚動脈(Internal carotid artery)の分枝異常(Unusual branching)が原因で、重篤な術後合併症(Post-operative complication)を生じた馬の一症例が報告されています。

患馬は、五歳齢のサラブレッド牝馬で、三日間にわたる自発性鼻出血(Spontaneous epistaxis)の病歴で来院し、内視鏡検査(Endoscopy)によって喉嚢真菌症の確定診断(Definitive diagnosis)が下され、致死的出血(Fatal hemorrhage)の予防のため、バルーンカテーテルを用いた内頚動脈遮閉術による治療が選択されました。手術では、全身麻酔下(Under general anesthesia)での横臥位(Lateral recumbency)において、内頚動脈へと挿入されたカテーテル先端を、喉嚢内の内視鏡で確認しながら、動脈切開術(Arteriotomy)の箇所から17cmの位置で膨らませる事で、内頚動脈が遮閉され、カテーテル挿入部から近位側での動脈結紮(Arterial ligation)が施されました。

しかし患馬は、麻酔覚醒(Anesthesia recovery)の際に、鈍重かつ非反応性(Dull and unresponsive)を示し、重篤な鼻出血(Profuse epistaxis)を呈したため、再び全身麻酔が導入されました。再手術では、バルーンカテーテルは膨らんだままで外れていない事が確認され、輸血(Blood transfusion)が実施されたものの、喉嚢内に血液が貯留(Blood accumulation)して、精密な検査が出来ず、出血量も増加したことから、残念ながら安楽死(Euthanasia)が選択されました。剖検(Necropsy)においては、内頚動脈に挿入されたと思われたバルーンカテーテルは、この箇所に形成されていた異常分枝(Aberrant branch)を通って、喉嚢ではなく、破裂孔(Foramen lacerum)の方向に進展しており、内頚動脈自体は、この異常分枝の吻側から分岐していました(上図の左側)。そして、膨らんだカテーテルの先端は、異常分枝と脳底動脈(Basilar artery)の連絡部に達していました。

このため、この症例では、異常分枝が存在していたため、不適切な箇所でバルーンカテーテルが膨らみ、内頚動脈を遮閉できなかっただけでなく、脳底動脈が誤って閉塞されてしまい、内頚動脈への血流量を逆に増加させる結果につながり、手術直後における致死的出血に至った、という考察がなされています。そして、このような異常分枝が、放射線透過装置(Fluoroscopy)や造影レントゲン検査(Contrast radiography)などによる、術中診断画像(Intra-operative diagnostic imaging)によって確認された場合には、異常分枝をまず結紮してから、本来の内頚動脈のほうへバルーンカテーテルを進展させ膨らませる事で、適切な箇所での動脈遮閉を施す必要があると提唱されています(下図の左側)。

他の文献では、造影レントゲン検査によって、内頚動脈の二分枝(Bifurcation)が確認された馬は、14%(5/37頭)に上っており(Colles and Cook. Vet Rec. 1983;113:483)、内頚動脈の遮閉術に際して、異常分枝の存在を疑うことの重要性を示唆するデータが報告されたと言えます。これらの異常分枝は、頚部脳底動脈(Caroticobasilar artery)の変形したものである可能性が指摘されており、周辺組織を出来るだけ広く切開して、内頚動脈の走行や、異常の分枝が無いことを視認することで、今回のような手術ミスを避けられると提唱されています。また、通常の内頚動脈遮閉術では、13~15cmの距離までバルーンカテーテルを押し込んだ時点で抵抗が生じる(カテーテル先端がS字状湾曲部に達するため)のに対して、今回の症例では、17cmの位置まで抵抗なくカテーテルを推し進められた事から、このようなカテーテルの進展具合の違いによって、異常分枝の存在を疑えるケースもありうる、という考察もなされています。

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馬の文献:喉嚢真菌症(Freeman et al. 1989)

「馬の喉嚢真菌症における出血予防のための外頚動脈および上顎動脈の遮閉術」
Freeman DE, Ross MW, Donawick WJ, Hamir AN. Occlusion of the external carotid and maxillary arteries in the horse to prevent hemorrhage from guttural pouch mycosis. Vet Surg. 1989; 18(1): 39-47.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)に起因する鼻出血(Epistaxis)の有用な予防法を検討するため、内視鏡検査(Endoscopy)によって喉嚢真菌症の診断が下され、バルーンカテーテル(Balloon-tipped catheter)による外頚動脈(External carotid artery)および上顎動脈(Maxillary artery)の遮閉術(Occlusion)が行われた九頭の患馬における、医療記録(Medical records)の回顧的解析(Retrospective analysis)が行われました。

この研究では、三種類の異なった術式が応用されています。まず、三頭の患馬では、喉嚢の床側(Floor of guttural pouch)から外頚動脈へと盲目的に進展(Blindly advanced)させたバルーンカテーテルによって、遮閉術が施されました。また、他の一頭では、浅部側頭動脈(Superficial temporal artery)へと挿入したバルーンカテーテルによって一時的に遮閉することで、喉嚢の床側から挿入したバルーンカテーテルが、容易に外頚動脈へと進展できる手法を介して、遮閉術が施されました。そして、他の五頭では、一つ目のバルーンカテーテルによって、外頚動脈を近位側から遮閉した後、口蓋主動脈(Major palatine artery)から挿入した二つ目のバルーンカテーテルによって、上顎動脈の遮閉術が施されました。

結果としては、九頭の患馬のうち八頭においては、致死的な出血(Fatal hemorrhage)の続発が完全に予防されましたが、残りの一頭においては、術後の11日目に重篤な鼻出血(Profuse epistaxis)を呈して安楽死(Euthanasia)となりました。この一頭では、一本のバルーンカテーテルのみを外頚動脈へと進展させて、動脈遮閉する術式が応用されていました。このため、喉嚢真菌症の罹患馬において、外頚動脈および上顎動脈への真菌病巣の波及(Spreading of fungal lesion)が見られた場合には、必ず二本のバルーンカテーテルを用いて、病巣部位の両側を動脈遮閉することで、血液逆流(Retrograde blood circulation)による出血の予防に努めることが重要であると考察されています。

この研究では、三つ目の術式を応用することで、尾側翼孔よりも吻側にある流入路からの逆流(Retrograde flow from channels rostral to the caudal alar foramen)を完全に予防できるものの、下部歯槽動脈(Inferior alveolar artery)からの血液逆流は起こりうると推測されています。しかし、上顎動脈における血栓の範囲および成熟度(Extent and maturity of thrombosis in the maxillary artery)を検討した結果、下部歯槽動脈からの血液流入によって、血栓形成(Thrombus formation)が妨げられる可能性は非常に低い、という考察がなされています。また、この三つ目の術式では、皮膚から浅い箇所にある動脈を介してカテーテルを挿入するため、深部組織の切開(Dissection of deep tissue)を要しないという長所が挙げられていますが、口蓋主動脈の周辺部における術後細菌感染(Post-operative bacterial infection)を併発する危険性がある、という短所も指摘されています。

一般的に、外頚動脈の遮閉術では、盲目(Blindness)の合併症を呈する危険性が高いことが知られており(Smith and Barber. Can Vet J. 1984;25:239)、この研究で試みられた手術法のうち、特に三つ目の術式では、上顎動脈から外眼球動脈(External ophthalmic artery)への血流を遮断するため、眼組織への主要な血液供給路(Major blood supply)が阻害される事が指摘されています。しかし、この後には、大脳動脈環(Cerebral arterial circle)、内眼球動脈(Internal ophthalmic artery)、内篩骨動脈(Internal ethmoidal artery)、吻側連絡動脈(Rostral communicating artery)などからの側副血行路(Collateral blood flow)が形成されると考えられています(Nanda. Anatomy of Domestic Animals, 5th eds. 1975:578)。一方で、術前には馬主に対して盲目を起こす危険性を説明して、治療同意を取っておくべきである、という提唱もなされています。

一般的に、喉嚢真菌症の罹患馬における内視鏡検査では、喉嚢内の血液貯留(Blood accumulation)や血餅によって、罹患している動脈の正確な箇所が確定しにくい場合も多いことが知られています。この場合には、術後に脈管造影検査(Angiogram)を行うことも可能ですが、高価な検査費や全身麻酔(General anesthesia)を要することから、実際の馬の症例に対しては、あまり現実的ではありません。このため、真菌病巣の拡散度合いが不明瞭な症例においては、外頚動脈、内頚動脈、上顎動脈の全てを、アグレッシブに動脈遮閉することが推奨されています(出血の可能性のある動脈を残しておくほうが、危険性は大きいため)。

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馬の文献:喉嚢真菌症(Greet. 1987)

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「喉嚢真菌症を呈した35頭における治療成績」
Greet TR. Outcome of treatment in 35 cases of guttural pouch mycosis. Equine Vet J. 1987; 19(5): 483-487.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)に起因する鼻出血(Epistaxis)の有用な予防法を検討するため、内視鏡検査(Endoscopy)によって喉嚢真菌症の診断が下され、バルーンカテーテル(Balloon-tipped catheter)による内頚動脈(Internal carotid artery)の遮閉術(Occlusion)と、抗真菌剤(Antifungal agent: Natamycin)による喉嚢内の洗浄(Lavage)が行われた30頭の患馬、および、抗真菌剤による喉嚢内洗浄のみが行われた5頭の患馬(出血の症状は示していなかった馬)における、医療記録の解析が行われました。

結果としては、動脈遮閉術+抗真菌剤によって治療された30頭の患馬のうち、短期生存率(Short-term survival rate)は83%(25/30頭)で、症状が完全消失(Full recovery)した馬は77%(23/30頭)に上っていました。しかし、症状完治が達成されなかった二頭では、喉頭片麻痺(Laryngeal hemiplasia)や咽頭片麻痺(Pharyngeal hemiplegia)が残存していました。一方、抗真菌剤による治療のみが行われた5頭では、生存率は40%(2/5頭)に留まり、そのうち一頭は、軽度の嚥下障害(Slight dysphagia)の症状が残存していました。このため、喉嚢真菌症の罹患馬に対しては、バルーンカテーテルによる内頚動脈の遮閉術によって、充分な罹患部位の治癒が期待され、良好な予後を示す馬の割合が、比較的に高いことが示唆されました。

この研究では、抗真菌剤による喉嚢洗浄のみによる内科的治療(Medical treatment)では、その治療効果は限定的であったため(完治率:20%)、動脈遮閉術に抗真菌剤を併用することを推奨する証拠は示されていません。しかし、理論的に言えば、罹患側の喉嚢内を抗真菌剤によって洗浄することで、真菌病巣の退縮を促進したり、治癒期間を短縮する効果が期待できると考えられています。

この研究では、真菌病巣が動脈だけでなく神経組織にも波及していた場合には、喉頭片麻痺や嚥下障害が認められ、これらの神経症状の回復には12~18ヶ月を要した症例もありました。このため、鼻出血に神経症状を併発した喉嚢真菌症では、動脈遮閉術によって原発病巣(Primary lesion)が完治した後にも、神経組織が充分に再生して症状が完全に消失するまでに、極めて長期間かかる場合もあることが示唆されました。

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馬の文献:喉嚢真菌症(Caron et al. 1987)

「喉嚢真菌症による鼻出血の予防のためのバルーンカテーテルによる動脈遮閉術:1982~1985年の13症例」
Caron JP, Fretz PB, Bailey JV, Barber SM, Hurtig MB. Balloon-tipped catheter arterial occlusion for prevention of hemorrhage caused by guttural pouch mycosis: 13 cases (1982-1985). J Am Vet Med Assoc. 1987; 191(3): 345-349.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)に起因する鼻出血(Epistaxis)の有用な予防法を検討するため、1982~1985年にかけて、内視鏡検査(Endoscopy)によって喉嚢真菌症の診断が下され、バルーンカテーテル(Balloon-tipped catheter)による動脈遮閉術(arterial occlusion)が応用された13頭の患馬における、医療記録(Medical records)の回顧的解析(Retrospective analysis)が行われました。この研究の術式では、13頭のうち全頭に対して内頚動脈(Internal carotid artery)が遮閉されたのに加えて、五頭では外頚動脈(External carotid artery)の遮閉、四頭では舌顔面動脈(Linguofacial artery)の遮閉、二頭では後頭動脈(Occipital artery)の遮閉が併せて実施されました。

結果としては、13頭の患馬の全てにおいて、致死的出血(Fatal hemorrhage)の予防が達成されました。また、内視鏡検査による長期経過追跡(Long-term follow-up)ができた八頭の全てにおいて、真菌病巣が完全に消失している所見が確認されました(早い馬では術後の五週間以内に)。また、切開創感染(Incisional infection)が三頭、カテーテル除去時の損傷が一頭において生じた他は、目立った術後合併症(Post-operative complication)は認められませんでした。このため、喉嚢真菌症の罹患馬に対しては、バルーンカテーテルによる複数個所の動脈遮閉法によって、充分な罹患部位の治癒が達成され、良好な予後が期待できることが示唆されました。

この研究では、それぞれの患馬の内視鏡所見に基づいて、真菌病巣(Fungal lesion)の発生部位を特定することで、必要であれば複数個所の動脈遮閉術が実施されました。このため、真菌感染が、喉嚢内の広範囲に及んでいる場合には、好発部位である内頚動脈以外の動脈に対しても、血流遮断を施すことが重要であると考察されています。また、遮閉箇所が増えることによって、術後に有害作用(Adverse effect)が生じるというデータは示されておらず、真菌の浸潤度合いが不明瞭な場合(喉嚢内に血餅があって、内視鏡視野が確保しにくかった場合など)には、疑わしい箇所の動脈も積極的に遮閉するべきである、という提唱がなされています。

この研究では、13頭の患馬のうち、四頭における六ヶ所のカテーテルの除去が行われましたが、このうち一頭は、この再手術の際にカテーテルの破損(Breakage)が二度にわたって起こりました。これらの四頭では、皮膚切開創の感染がカテーテルの残存に起因すると推測されたため、カテーテル除去が選択されましたが、一般的に言えば、合併症を伴わない症例(Uncomplicated cases)においては、カテーテルの外科的除去(Surgical removal)は必ずしも必要ではない、という考察がなされています。

この研究では、13頭の症例のうち一頭において、術後の一ヵ月後に上顎動脈(Maxillary artery)からの出血が続発しており、不注意に外頚動脈枝が遮閉(Inadvertent occlusion of external carotid artery branches)されていた可能性が示唆されました。これを検討するため、屍体頭部(Cadaver head)を用いて手術を再現したところ、半数の検体においては、上顎動脈へ挿入されたカテーテルが、翼管(Alar canal)を通って眼球(Orbit)のほうへ伸展しており、大脳動脈輪(Cerebral arterial circle)(=いわゆるウィリス動脈輪:Circle of Willis)からの血液逆流(Retrograde blood flow)は予防されていました(上顎動脈分岐部よりも心臓側にある動脈枝は、ウィリス動脈輪とは連絡していないため)。一方、残りの半数の検体では、カテーテルが外頚動脈の起始部(Origin)に挿入されず、浅部側頭動脈(Superficial temporal artery)に迷入してしまったため、そのまま伸展すると横行顔面動脈(Transverse facial artery)に達して、下顎垂直枝の尾側縁(Caudal edge of vertical ramus of mandible)の皮下に触知されていました。この場合には、ウィリス動脈輪からの血流は遮閉できないため、上述の一症例においても、これが原因で術後の出血に至った可能性があると考察されています。そして、このような微妙なカテーテル操作を正確に行うためには、蛍光透視装置(Fluoroscopy)による術中監視(Intra-operative monitoring)を要する、という提唱がなされています。

一般的に、馬の喉嚢真菌症に対しては、抗真菌剤(Antifungal agents)による治療は難しいことが知られています。その理由としては、例えばAmphotericin-Bを考えてみると、局所投与(Local administration)においては(内視鏡を介した薬剤塗布など)、真菌病巣の表面を壊死組織(Necrotic tissue)が覆っている場合が多いため、充分な抗真菌剤が病変中心まで作用できないと推測され、また、全身性投与(Systemic administration)においては、病巣部への薬剤到達の度合いは不明瞭で、治療費も高額になり、神経毒性(Neurotoxicity)や脈管刺激作用(Vascular irritant effect)による静脈炎(Phlebitis)の続発も問題になると考えられています。また、他のタイプの抗真菌剤(Natamycin, Thiabendazole, Ketoconazole, etc)も、喉嚢真菌症に対する治療効果は証明されておらず、病態悪化した場合の致死率(Mortality rate)の高さを考えると(三割以上の馬が重篤な鼻出血で斃死する)、積極的な外科的療法を選択することが強く推奨されると考察されています。

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馬の病気:喉嚢真菌症







馬の文献:喉嚢真菌症(Freeman et al. 1980b)

「バルーンカテーテルによる内頚動脈遮閉法:喉嚢真菌症による鼻出血の予防手技の臨床応用」
Freeman DE, Donawick WJ. Occlusion of internal carotid artery in the horse by means of a balloon-tipped catheter: clinical use of a method to prevent epistaxis caused by guttural pouch mycosis. J Am Vet Med Assoc. 1980; 176(3): 236-240.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)に起因する鼻出血(Epistaxis)の有用な予防法を検討するため、内視鏡検査(Endoscopy)によって喉嚢真菌症の診断が下され、バルーンカテーテル(Balloon-tipped catheter)による内頚動脈遮閉法(Occlusion of internal carotid artery)が応用された、二頭の馬の症例が報告されています。

この研究における二頭の患馬は、いずれも二歳齢のサラブレッドで、まず内頚動脈(Internal carotid artery)の起始部(Origin)を結紮(Ligation)した後、バルーンカテーテルを罹患箇所よりも上流まで推し進めてから膨らませることで、内頚動脈の遠位部(Distal region)への遮閉(Occlusion)が施されました。カテーテルは、術後の14日目および50日目に取り除かれましたが、処置箇所の動脈は血栓形成(Thrombus formation)によって血流遮断されて、二頭とも出血症状の再発(Recurrence)を呈することなく、調教および競走に復帰(Returned to training and racing)できた事が報告されています。このため、喉嚢真菌症の罹患馬に対しては、バルーンカテーテルを用いた内頚動脈遮閉法によって、致死的出血(Fatal hemorrhage)の充分な予防効果が期待され、良好な予後を呈する馬の割合が高いことが示唆されました。

この研究では、バルーンカテーテルを膨らませた際に、二つの処置箇所のあいだで圧力勾配(Pressure gradient)が生じたことが報告されており、バルーンが十分に膨満されなければ、血圧で押し戻されてしまう可能性がある、という警鐘が鳴らされています。また、真菌感染(Fungal infection)によって虚弱化した動脈壁(Weakened arterial wall)は、この上昇した内圧によって侵食(Erode)されて、カテーテルの逸脱(Catheter prolapse)に至る可能性もあると考察されています。しかし、動脈の結紮および遮閉が堅固であれば、この逸脱箇所からの致死的出血は生じないと推測されています。

この研究では、バルーンを膨らませる箇所としては、内頚動脈のS字状走行部における第一湾曲と第二湾曲のあいだ(Between the first and second flexures of the sigmoid)が選択されており、この理由としては、(1)この箇所は、一般的に見られる真菌病巣の発生部(Typical location of fungal lesion)から、かなり離れているため、(2)この箇所でバルーンを膨らませる事で、バルーン先端よりも上流に、充分な長さの円柱状血管腔(Long column of blood beyond the catheter tip)が存在することになり、液体動的に血栓が起こりやすい(Hydrodynamically favorable for thrombosis)と推測されるため、等が上げられています。

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馬の文献:喉嚢真菌症(Freeman et al. 1980a)

「バルーンカテーテルによる内頚動脈遮閉法:喉嚢真菌症による鼻出血の予防手技の評価」
Freeman DE, Donawick WJ. Occlusion of internal carotid artery in the horse by means of a balloon-tipped catheter: evaluation of a method designed to prevent epistaxis caused by guttural pouch mycosis. J Am Vet Med Assoc. 1980; 176(3): 232-235.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)に起因する鼻出血(Epistaxis)の有用な予防法を検討するため、九頭の実験馬を用いて、バルーンカテーテル(Balloon-tipped catheter)による内頚動脈(Internal carotid artery)の起始部(Origin)の結紮(Ligation)、および、遠位部(Distal region)の遮閉(Occlusion)が施され、このうち四頭は、バルーンカテーテルを入れたままの状態で4~244日目において剖検(Necropsy)され、残りの五頭は、10~14日目にバルーンカテーテルを外してから、その後の1~60日目において剖検されました。

結果としては、バルーンカテーテルを残した四頭、および、外した五頭のいずれにおいても、二つの処置箇所(結紮部と遮閉部)のあいだの内頚動脈は、血栓(Thrombus)に充填されるように遮閉が達成されています。つまり、バルーンカテーテルによる遮閉および結紮された内頚動脈は、遅くとも四日以内には血栓形成によって血流遮断される事が確認され、また、例えバルーンカテーテルが破損した場合でも、少なくとも60日以内においては、血栓分解によって再疎通(Re-canalization)に至ることなく、血流遮断が維持されると予測されました。このため、喉嚢真菌症の罹患馬に対しては、バルーンカテーテルを用いた内頚動脈遮閉法によって、致死的出血(Fatal hemorrhage)を予防できることが示唆されました。

一般的に、馬の内頚動脈は、後頭動脈(Occipital artery)のすぐ近位側に起始して、喉嚢へと上方に向かって走行していきますが、この二本の動脈はすぐ近くにあるため、見分けが困難な場合も多いことが知られています。このため、動脈内にカテーテルを伸展させていく過程を、喉嚢の内部からの内視鏡で観察することが推奨されています(この論文は、透視画像装置があまり普及していない時代のものです)。また、この二つの動脈が同じ幹から起始している場合(Two arteries originate as a single trunk)には、カテーテルの挿入が難しいケースもありうると考察されています。

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馬の文献:喉嚢真菌症(Lingard et al. 1974)

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「喉嚢真菌症による急性鼻出血を発症した馬の二症例」
Lingard DR, Gosser HS, Monfort TN. Acute epistaxis associated with guttural pouch mycosis in two horses. J Am Vet Med Assoc. 1974; 164(10): 1038-1040.

この研究論文では、喉嚢真菌症(Guttural pouch mycosis)による急性鼻出血(Acute epistaxis)を発症した馬の二症例が報告されています。

一頭目の患馬は、六歳齢のサラブレッドの牝馬で、七日間にわたる重度の回帰性鼻出血(Severe recurrent epistaxis)の病歴で来院しましたが、それ以前の六週間にわたって、粘液膿性の鼻汁排出(Mucopulurent nasal discharge)を示していました。来院時には、明瞭な収縮期心雑音(Pronounced systolic murmur)や粘膜蒼白(Paled mucus membrane)が認められ、血液検査ではPCV値低下が示されましたが、患馬の扱いの難しさ(Intractability)のため、内視鏡検査(Endoscopy)は実施できず、三週間にわたる保存性療法(Conservative treatment)のあと退院しました。

しかし患馬は、その三日後には再び鼻出血の病歴で再来院し、レントゲン検査(Radiography)によって喉嚢内の水平液体ライン(Horizontal fluid line)が認められ、輸血(Blood transfusion)と補液療法(Fluid therapy)が試みられましたが、七日後にまたも重篤な鼻出血を呈したため、残念ながら安楽死(Euthanasia)となりました。剖検(Necropsy)では、10cm大の黄色プラーク様真菌病巣(Yellowish plaquelike fungal lesion)が喉嚢内に見つかり、内頚動脈(Internal carotid artery)の侵食が確認されました。

二頭目の患馬は、六歳齢のアメリカン・サドルブレッドの牝馬で、初期病状としての鼻出血の後、抗生物質(Antibiotics)とビタミン剤(Vitamin B12, B-complex, C, K)の投与が行われましたが、五日間後に致死的鼻出血(Fatal epistaxis)を起こして斃死しました。剖検では、内頚動脈部における、2cm大の灰色プラーク様真菌病巣が認められ、動脈壁の破裂(Rupture of arterial wall)によって出血に至ったことが確定診断(Definitive diagnosis)されました。

この研究では、二頭のいずれの症例においても、鼻出血の症状発現、および、全身性の抗生物質療法(Systemic anti-microbial therapy)に不応性(Refractory)を示した所見から、喉嚢真菌症の推定診断(Presumptive diagnosis)が下されましたが、例えば一頭目の症例では、初回来院時に内視鏡検査が実施されていれば、より早期の確定診断が可能であったと推測されています。自発性の鼻出血(Spontaneous epistaxis)は、馬の喉嚢真菌症に好発する初期症状で、舎飼い馬(Stabled horses)における晩春~夏季(Late spring to summer)に発症しやすいという知見もあります(Cook. Proc AAEP. 1968:336)。また、抗生物質の投与による常在菌への影響が、真菌増殖(Fungal outgrowth)および喉嚢真菌症の発症に関与した可能性を指摘する文献もあります(Boucher et al. JAVMA. 1964;145:1004, Peterson et al. JAVMA. 1970;157:220)。

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